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    沉重代價!一支煙致8人遇難(含2名消防員),11人被追刑責
    時間:2021-09-26 16:41:06 點擊:
     

    沉重代價!一支煙致8人遇難(含2名消防員),11人被追刑責

         近日,上海市人民政府批復《勝瑞電子科技(上海)有限公司“4·22”較大生產經營性火災事故調查報告》,經勝瑞電子科技(上海)有限公司“4·22”較大生產經營性火災事故調查組(以下簡稱:事故調查組)認定,該起事故是一起責任事故。

        火災概況

       2021年4月22日13時25分左右,位于金山區林盛路171弄113號的勝瑞電子科技(上海)有限公司陽極氧化車間發生一起火災事故,過火、煙熏面積約21000平方米,導致8人遇難(含2名消防救援人員)。

        火災原因

        經調查認定引發火災的直接原因是:作業人員黃春生在車間內違章吸煙,引燃周邊雜物并擴大成災。

        間接原因是:勝瑞公司日常檢查存在弄虛作假現象;防火管理制度形同虛設,管理人員對員工違章吸煙問題失查漏管,車間內長期存在違章吸煙現象;火災發生后,未按應急預案要求,切斷了主廠房除應急照明外的各路電源,導致消防設施未能有效發揮作用。消防控制室工作人員嚴重失職。消防控制室未落實值班值守制度,僅有一名持證人員上崗;發生火災時,值班人員未立即確認火災,未撥打報警電話,未將火災報警聯動控制開關轉入自動狀態;消防控制室值班記錄存在他人代簽現象。

        8人為何遇難?

        火災發生時,久奈公司人員正在三樓作業?!皠偃鸸締T工唐波經過久奈公司作業人員的作業點,告知起火情況。監控錄像顯示,久奈公司4名人員未作出疏散反應,發現異常后仍在作業點附近徘徊,直至濃煙完全遮蔽監控探頭。三樓斷電、充煙后,4名被困人員通過對講機向余向紅求救?!?/span>

        “火災撲救期間,勝瑞公司確認492名企業員工全部疏散,無人員被困情況,14時6分,突然反饋有久奈公司4名作業人員被困在三樓,但具體位置不確定?,F場消防指揮員先期派出2個搜救組分別從南一門、西一門進入三樓搜索救人,由于煙霧較濃,未能發現被困人員。14時55分許,現場指揮部再次派出由消防救援人員豐晨敏、湯偉佳、史經瑤組成的第3搜救組,由2名熟悉情況的企業人員戚朋濤、余向紅引導,由西一門進入三樓搜索救人。15時5分,搜救組報告發現被困昏迷人員并要求增援?,F場指揮部派出的第4搜救組隨即進入內部增援,并與第3搜救組負責墊后沿途整理發光導向繩的史經瑤匯合。在此期間,現場情況突變,搜救路線附近樓板多處爆裂導致三樓煙熱急劇增加,迫使史經瑤與第4搜救組人員只能沿原路返回,并于15時24分許撤離至地面,豐晨敏、湯偉佳、戚朋濤、余向紅失聯?,F場指揮部立即派出多支救援小組搜救。23日5時5分,救援小組在三樓北側中間偏東位置發現1名被困人員(戚朋濤)。6時5分,救援小組在三樓南側中部搜索發現5名被困人員(余向紅、張鵬、程東務、葛敏紅、蔡厚行)。6時10分,救援小組在三樓北側東部發現豐晨敏、湯偉佳。經現場確認,8人均無生命體征?!?/span>

        對事故責任人的處理建議

        1. 建議移交司法機關處理人員(11人)

    (1)黃春生,勝瑞公司陽極車間生產線作業人員,違章吸煙涉嫌引發火災。

    (2)王渭華,勝瑞公司環安部副經理,未能切實履行消防安全管理職責,消防安全管理不力。

    (3)金磊,勝瑞公司環安部職業安全課課長,對作業現場長期存在的火災隱患疏于管控,得知其負責管理的生產車間有違章吸煙等火災隱患后,未能引起重視并及時落實整改措施。

    (4)朱俊,勝瑞公司環安部環保系統課副課長,對作業現場長期存在的火災隱患疏于管控,得知其負責管理的生產車間有違章吸煙等火災隱患后,未能引起重視并及時落實整改措施。

    (5)龍彬圣,勝瑞公司環安部職業安全課助理管理師,對已發現的火災隱患及整改意見未落實。

    (6)程鵬,勝瑞公司環安部職業安全課課員,日常消防巡查工作不到位,未能及時履職并制止違章吸煙現象。

    (7)王洋,勝瑞公司總務部助理管理師,未按合同要求審核外包保安人員資質,明知消防控制室有資質保安存在日常缺崗情況,虛設保安人員應對消防檢查,默認無資質人員上崗作業。

    (8)黃平,金海公司亭林招商主管,負責向勝瑞公司派遣保安(包括消防控制室值班人員)。未安排符合資質人員從事消防控制室值班工作。

    (9)王年普,金海公司保安,持有建(構)筑物消防設施操作員4級證書,事故發生當日受金海公司委派,負責勝瑞公司消防控制室值守。嚴重失職,未按照規定實施消防控制室值班應急程序,應急處置不當。

    (10)楊美娟,勝瑞公司總務部后勤服務課課長,未認真審核保安服務承包合同;未按合同要求對外包人員資質進行審核和監督,默認無資質人員上崗作業,將外包事宜轉交下屬后放任不管。

    (11)李順財(臺灣),立鎧公司環安中心(環安處)協理,未能切實履行消防安全管理職責,消防安全管理不力。

        2. 建議行政處罰人員(2人)

    (12)李斌,勝瑞公司法定代表人。

    (13)程晉凱,久奈公司法定代表人。

    建議上海市應急管理局對李斌、程晉凱依據相關法律法規給予行政處罰。

        3. 建議問責處理人員(6人)

    (14)王世敏,中共黨員,亭林鎮人民政府鎮黨委副書記、鎮長。

    (15)楊連杰,中共黨員,亭林鎮人民政府副鎮長。

    (16)喬國強,中共黨員,亭林鎮城市運行綜合辦公室主任。

    (17)姜誠,群眾,亭林鎮城市運行應急管理中心檢查人員。

    (18)張銘,中共黨員,金山區消防救援支隊防火監督二科助理工程師。

    (19)張阿毛,群眾,金山區生態環境局執法大隊一中隊中隊長。

        對上述6人問責處理的相關材料移送市紀委監委。

        1支煙8條命,教訓慘痛。對于廠區內吸煙相關法律法規有明確的禁止性規定,你都了解嗎?

        《中華人民共和國消防法》

        第二十一條 禁止在具有火災、爆炸危險的場所吸煙、使用明火。因施工等特殊情況需要使用明火作業的,應當按照規定事先辦理審批手續,采取相應的消防安全措施;作業人員應當遵守消防安全規定。

        進行電焊、氣焊等具有火災危險作業的人員和自動消防系統的操作人員,必須持證上崗,并遵守消防安全操作規程。

        第六十三條 違反本法規定,有下列行為之一的,處警告或者五百元以下罰款;情節嚴重的,處五日以下拘留:

    (一)違反消防安全規定進入生產、儲存易燃易爆危險品場所的;

    (二)違反規定使用明火作業或者在具有火災、爆炸危險的場所吸煙、使用明火的。

        《中華人民共和國刑法》

        第一百一十五條 【放火罪】【決水罪】【爆炸罪】【投放危險物質罪】【以危險方法危害公共安全罪】放火、決水、爆炸以及投放毒害性、放射性、傳染病病原體等物質或者以其他危險方法致人重傷、死亡或者使公私財產遭受重大損失的,處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑。

        【失火罪】【過失決水罪】【過失爆炸罪】【過失投放危險物質罪】【過失以危險方法危害公共安全罪】過失犯前款罪的,處三年以上七年以下有期徒刑;情節較輕的,處三年以下有期徒刑或者拘役。

    事故調查報告全文

    2021年4月22日13時25分左右,位于金山區林盛路171弄113號的勝瑞電子科技(上海)有限公司陽極氧化車間發生一起火災事故,過火、煙熏面積約21000平方米,導致8人遇難(含2名消防救援人員)。

    事故發生后,各級領導高度重視。中央政治局委員、上海市委書記李強,國務委員王勇等作出批示,要求科學搜救處置,加大救援力度,盡快撲滅大火,全力查找和救助人員,嚴防次生事故和人員傷亡,同時要求全面落實安全監管責任,抓緊查明火災原因,深刻吸取教訓,堵住風險漏洞,嚴防各類安全事故發生,確保人民生命財產安全。應急管理部黨委書記黃明作出批示,并多次致電關心、指導救援和事故調查工作,要求上海市對該起事故提級調查。市長龔正,常務副市長陳寅,副市長吳清、舒慶、宗明、湯志平等先后就應急處置、事故調查、醫療救治等作出批示。常務副市長陳寅與應急管理部消防救援局領導在事故現場通宵共同指揮火災撲救和人員搜救工作。

    根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國消防法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定,4月24日,上海市人民政府批復同意對該起事故提級調查。上海市安全生產委員會對該起事故調查進行督辦。上海市應急管理局會同市消防救援總隊、市公安局、市總工會、金山區人民政府組成勝瑞電子科技(上海)有限公司“4·22”較大生產經營性火災事故調查組(以下簡稱事故調查組),并邀請市紀委監委派員參與事故調查工作。

    事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,深入開展調查工作,并邀請全國火調專家參與事故技術調查。通過現場勘查、調查取證、檢測鑒定、調查實驗、綜合分析等工作,查明了事故原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。

    經調查認定,勝瑞電子科技(上海)有限公司“4·22”較大生產經營性火災事故是一起責任事故。

    一、基本情況

    (一)相關單位基本情況

    1.勝瑞電子科技(上海)有限公司

    勝瑞電子科技(上海)有限公司(以下簡稱勝瑞公司)。類型:有限責任公司(外商投資企業法人獨資);法定代表人:李斌;住所:上海市金山區亭林鎮林盛路171弄113號;統一社會信用代碼:91310000575815657F;經營范圍:電腦金屬配件等。勝瑞公司主要從事電子產品外觀件金屬機殼的表面處理,主要生產工藝有陽極氧化、注塑、噴砂、清洗等。

    2.上海久奈機電設備有限公司

    上海久奈機電設備有限公司(以下簡稱久奈公司)。類型:有限責任公司(自然人獨資);法定代表人:程晉凱;住所:上海市閔行區元江路5500號第1幢5844室;統一社會信用代碼:91310112557447280B;經營范圍:機電設備、五金交電、模具等銷售。

    3.上海金海保安服務有限公司

    上海金海保安服務有限公司(以下簡稱金海公司)。類型:有限責任公司(國內合資);公司主要負責人:顧健強;住所:上海市金山區蒙山路1121弄1號203、204、205室;統一社會信用代碼:913101160559164543;經營范圍:門衛、巡邏、守護等。持有上海市公安局核發的保安服務許可證(公保服滬2012118號)。

    4.其他單位

    (1)日銘電腦配件(上海)有限公司(以下簡稱日銘公司)。類型:有限責任公司(外商投資企業法人獨資);法定代表人:李斌;住所:上海市金山區亭林鎮亭華路88號;統一社會信用代碼:91310000572654085A;經營范圍:計算機軟硬件及輔助設備零售等。日銘公司為火災事故涉及的建筑物所有權單位。

    (2)日沛電腦配件(上海)有限公司(以下簡稱日沛公司)。類型:有限責任公司(外商投資企業法人獨資);法定代表人:李斌;住所:上海市松江區申港路3636號;統一社會信用代碼:91310000071239318Q;經營范圍:計算機軟硬件及外圍設備制造等。日沛公司牽頭負責與金海公司簽訂《保安服務承包合同》。

    (3)立鎧精密科技(鹽城)有限公司(以下簡稱立鎧公司)。類型:有限責任公司(外商投資,非獨資);法定代表人:李斌;住所:鹽城市亭湖區鹽才路8號;統一社會信用代碼:91320900MA1R8A0N2B;經營范圍:從事電腦配件科技領域的技術開發、技術咨詢等。立鎧公司為勝瑞公司、日銘公司、日沛公司等企業的全資母公司,持有勝瑞公司、日銘公司、日沛公司全部股權,統一管理勝瑞公司、日銘公司、日沛公司生產運行。

    (4)上海冠智勞務派遣有限公司(以下簡稱冠智公司)。類型:有限責任公司(自然人投資或控股);法定代表人:時峰;住所:上海市閔行區光華路68號3幢一層115室;統一社會信用代碼:91310107MA1G11C918;經營范圍:勞務派遣,人才中介等。持有勞務派遣經營許可證(閔人社派許字第00540號)。勝瑞公司生產現場部分工作人員為冠智公司勞務派遣。

    (二)相關業務工作情況

    1.廠房租賃情況

    日銘公司(甲方)與勝瑞公司(乙方)簽訂《租賃合同書》。雙方約定“甲方將位于上海市金山區亭林鎮林盛路171弄113號的建筑物租與乙方使用”,租賃期為“2020年1月1日起至2021年12月31日止”。

    2.人員情況

    立鎧公司因生產經營需要,統一調配管理人員在勝瑞公司、日銘公司、日沛公司交叉任職。勝瑞公司現場作業人員為自有員工或冠智公司勞務派遣。

    3.保安服務承包合同簽署情況

    2020年9月,勝瑞公司、日沛公司、日銘公司以及日騰電腦配件(上海)有限公司[①]4家企業(發包方、甲方)聯合與金海公司(承包方、乙方)簽署《保安服務承包合同》。合同約定“乙方根據合同規定和甲方要求安排其保安人員提供勞務服務,在甲方指定區域內從事安保、搬運、執勤、管制、巡視、管理工作和本合同項下雙方所約定之保安服務等”,“乙方提供持建(構)筑物消防員證書之保安執勤人員兼崗工作內容為:火災報警主機上的異常信息即刻反饋給廠區指定負責人(如:環安稽核員/現場聯絡人/119聯網值班中心等),記錄相關信息在登記表上,每月參加一次甲方組織的消防訓練”,“提供36名不低于四級建(構)筑物消防員證書之保安在對應消防中控室兼崗執勤(白夜班分開要求最少各2名在對應區執勤)”。

    4.承包(供應)商情況

    久奈公司是勝瑞公司五金配件等雜項采購的承包(供應)商。2021年3月中旬,久奈公司按照勝瑞公司《采購單維護作業》的要求,開始對勝瑞公司三樓物料輸送工作平臺的4條流水線進行改造及維修作業,作業內容為加寬流水線皮帶,延長流水線并在流水線兩邊增加插座等。事故發生前,已經完成2條流水線的改造;事故當日,正在進行剩余流水線的改造及維修作業。

    (三)建筑基本情況

    1.建筑功能布局

    起火建筑為勝瑞公司主廠房,4層鋼混結構,南北長141米,東西寬80米,高23.9米,建筑面積41538平方米。主廠房按功能分為生產區和辦公區,獨立設置防火分區。一樓主要為陽極氧化車間,其北側為注塑車間、辦公區;二樓在陽極氧化車間上方為挑空區域,其北側為中轉倉庫、辦公區;三樓為檢驗、打包、噴砂、清洗和物流等生產功能區;四樓主要為清洗、噴砂、檢驗等生產功能區,北側局部設夾層,下方為辦公室和食堂,上方為廚房和食堂。

    2.建筑疏散及電梯布局

    主廠房一樓共設8個安全出口和2處貨物通道。安全出口沿東側外墻設有4個,由北向南分別為東一門、注塑車間東門、東二門、東三門;沿西側外墻設有3個,由北向南分別為西一門、西二門、西三門;沿北側外墻設有1個,為北門。2處貨物通道分別為西墻北側的裝卸平臺和南墻西側的南門。主廠房設有6部封閉樓梯間和8部電梯。封閉樓梯間分別設在東一門、東二門、東三門、西一門、西三門和北門處,其中東一門、東三門、西一門、西三門處樓梯可達2-4層;北門處樓梯可達2-4層夾層;東二門處樓梯可達2層至屋面。8部電梯分別設在東一門、東二門和西墻北側的裝卸平臺,其中東一門處設有3部電梯可達3-4層夾層,東二門處設有2部電梯可達2-4層,裝卸平臺處設有3部電梯可達3-4層。

    3.主廠房消防設施和器材設置

    主廠房的消防用電為二級負荷,設置有火災自動報警系統、水滅火系統、排煙系統及其它消防設施和器材。

    (1)火災自動報警系統:除4層夾層外,其余各層設有感煙探測器、手動報警按鈕和聲光報警裝置,建筑各層均設有消防應急廣播。

    (2)水滅火系統(室內消火栓系統和自動噴水滅火系統):建筑各層均設有室內消火栓,屋頂設有18噸的消防水箱,建筑2-4層設有預作用自動噴水滅火系統。

    (3)排煙系統:除4層夾層采用自然排煙外,其余樓層均采用機械排煙系統,設有21臺排煙風機。

    (4)其它消防設施和器材:整棟建筑配置有滅火器、消防應急照明和疏散指示標志。

    (四)陽極氧化車間基本情況

    1.生產工藝

    陽極氧化車間主要用于電子產品外觀件金屬機殼的表面處理,其工藝主要包括電鍍與退鍍。電鍍工藝流程主要有:脫脂、化學拋光、陽極氧化、超聲表調、染色、封孔、烘干等。退鍍工藝流程主要有:脫脂、退鍍、中和、烘干等。

    2.生產線布局

    陽極氧化車間設有10條生產線,分別為陽級1線、2線、3線、5線、6線,手動打樣線,2條T處理線(通過表面處理,使得塑膠與鋁件結合力更強)和2條自動退鍍線。

    3.生產線材質

    電鍍、退鍍生產過程中使用硝酸、磷酸、硫酸、氫氧化鈉等酸堿溶液,盛放溶液的槽體多為耐酸堿的PP(聚丙烯)材質。為滿足環保要求,生產線設有PVC(聚氯乙烯)圍護結構和PP材質廢氣收集管道。

    4.起火的自動退鍍線

    該自動退鍍線位于陽極1線與手動打樣線之間,呈東西走向,分為流水作業區和工作平臺。流水作業區為直線型,環保圍護長19米、寬4米、高5米,圍護內東西兩端為上下掛位,共設有14個槽位,槽位處設置有8個PP槽、2個金屬槽和3臺烘箱,另有一個是空槽位(自東向西第7槽),位于自動退鍍線中部。圍護外南側為工作平臺,可通過工作平臺進入流水作業區。該自動退鍍線處于斷電停用狀態,環保圍護結構保留,槽內無液體,內部監控被拆除。

    (五)當日久奈公司作業情況

    4月22日,在勝瑞公司無人員陪同的情況下,久奈公司張鵬、程東務、蔡厚行、葛敏紅4人利用原先辦理的勝瑞公司“長期洽公證”(承包商人員進出勝瑞公司廠房的證件,其中蔡厚行、葛敏紅為冒用他人證件),進入主廠房三樓物料輸送工作平臺區域進行作業。

    二、火災撲救和人員搜救情況

    (一)火災發現和企業初期處置

    4月22日13時27分許,員工寧志龍(火災第一發現人)在陽極氧化車間途經手動打樣線南側物流通道時,發現手動打樣線與陽極1線之間的自動退鍍線中間位置有明火,遂趕至西側自動化上下掛區域通知在此處作業的人員“退鍍線處起火了”。員工孫偉偉、李彬等人聞訊后,到附近消火栓箱處取滅火器、鋪設消防水帶出水,實施滅火,但發現火勢較大,無法撲滅,便一邊呼喊“著火了”,一邊逃生疏散。期間,孫偉偉按下車間內手動報警按鈕,并撥打119報警,為第一報警人。

    13時29分許,設置在勝瑞公司南門門衛室的火災自動報警控制主機報警,顯示“1層南區手動按鈕火警”;值班人員王麗敏隨即用手機拍攝報警主機畫面,并通過微信向環安部龍彬圣報告;龍彬圣接到報告后,趕到廠區啟動了主廠房一樓、三樓排煙系統。期間,控制主機持續報警,但消防控制室值班人員王年普僅操作了控制主機的消音按鈕,未將火災自動報警控制主機由手動狀態切換至自動狀態,也未撥打119報警。13時45分,電工孟祥奇、甄博文切斷了主廠房除應急照明外的各路電源。

    同時,車間內各生產班組通過內部電話和口頭告知等方式通知車間起火消息,人員開始陸續疏散。勝瑞公司員工唐波經過久奈公司作業人員的作業點,告知起火情況。監控錄像顯示,久奈公司4名人員未作出疏散反應,發現異常后仍在作業點附近徘徊,直至濃煙完全遮蔽監控探頭。三樓斷電、充煙后,4名被困人員通過對講機向余向紅求救。

    (二)火災撲救和人員搜救情況

    13時30分許,市應急聯動中心、市消防救援總隊接到報警后,先后調集53個消防救援站、122輛消防車、970余名指戰員趕赴現場處置。經過奮力撲救,于23日6時20分將火災撲滅,疏散救助各類人員492人,堵截了火勢向毗鄰危險化學品倉庫(儲量106噸)、配電站、北側辦公區域以及起火建筑四樓蔓延。經檢測,事故未造成環境污染等次生災害。

    火災撲救期間,勝瑞公司確認492名企業員工全部疏散,無人員被困情況,14時6分,突然反饋有久奈公司4名作業人員被困在三樓,但具體位置不確定?,F場消防指揮員先期派出2個搜救組分別從南一門、西一門進入三樓搜索救人,由于煙霧較濃,未能發現被困人員。14時55分許,現場指揮部再次派出由消防救援人員豐晨敏、湯偉佳、史經瑤組成的第3搜救組,由2名熟悉情況的企業人員戚朋濤、余向紅引導,由西一門進入三樓搜索救人。15時5分,搜救組報告發現被困昏迷人員并要求增援?,F場指揮部派出的第4搜救組隨即進入內部增援,并與第3搜救組負責墊后沿途整理發光導向繩的史經瑤匯合。在此期間,現場情況突變,搜救路線附近樓板多處爆裂導致三樓煙熱急劇增加,迫使史經瑤與第4搜救組人員只能沿原路返回,并于15時24分許撤離至地面,豐晨敏、湯偉佳、戚朋濤、余向紅失聯?,F場指揮部立即派出多支救援小組搜救。23日5時5分,救援小組在三樓北側中間偏東位置發現1名被困人員(戚朋濤)。6時5分,救援小組在三樓南側中部搜索發現5名被困人員(余向紅、張鵬、程東務、葛敏紅、蔡厚行)。6時10分,救援小組在三樓北側東部發現豐晨敏、湯偉佳。經現場確認,8人均無生命體征。

    (三)救援處置評估情況

    火災發生后,消防、應急、公安、醫療、水務、環保等部門及單位調派人員到場參與火災撲救。各方力量按照本市處置火災事故相關預案實施分工協作,消防救援力量貫徹“救人第一”的指導思想,采取重點設防、破拆排煙、分片作業、內攻搜救等技戰術措施,疏散單位員工492人,堵截火勢向毗鄰危險化學品倉庫、配電站、北側辦公區域以及主廠房四樓蔓延。在組織內攻搜救被困人員過程中,由于火勢突破樓板導致救援環境突變,造成2名消防救援人員和2名企業引導人員撤離受阻犧牲。

    三、火災造成的人員傷亡情況及直接經濟損失

    (一)人員傷亡情況

    火災造成8名人員遇難(含2名消防救援人員)。具體情況如下:

    1.豐晨敏,男,33歲,浙江籍,上海市金山區消防救援支隊金衛消防救援站副站長;

    2.湯偉佳,男,26歲,上海籍,上海市金山區消防救援支隊張堰消防救援站特勤一班副班長;

    3.余向紅,男,31歲,安徽籍,久奈公司員工;

    4.張鵬,男,36歲,湖北籍,久奈公司臨時聘用人員;

    5.程東務,男,53歲,安徽籍,久奈公司臨時聘用人員;

    6.葛敏紅,男,37歲,安徽籍,久奈公司臨時聘用人員;

    7.蔡厚行,男,48歲,安徽籍,久奈公司臨時聘用人員;

    8.戚朋濤,男,29歲,河南籍,日銘公司員工。

    (二)直接經濟損失

    火災造成的直接經濟損失約為3113.22萬元。

    (三)善后工作情況

    火災發生后,金山區迅速成立事故善后處置工作領導小組,組織工作人員、志愿者做好死者家屬情緒安撫、心理疏導、生活保障等工作,4月29日,事故各項善后工作基本完成。2021年4月26日,2名犧牲的消防救援人員豐晨敏、湯偉佳被評定為烈士。

    生態環境部門對火災現場周邊大氣進行監測,結果無明顯異常;通過對周邊河道封堵、關閉水閘、搭建圍堰等措施攔截火災撲救過程中產生的廢水,經現場監測,區域水體水質無異常。

    四、火災原因認定及技術鑒定情況

    (一)起火時間認定

    經調查,認定起火時間為2021年4月22日13時25分許,主要依據如下:

    1.監控錄像顯示,13時25分38秒,自動退鍍線圍護擋板北側觀察窗內最早映出火光,其后火光持續增強,直至出現明火。

    2.第一報警人孫偉偉撥打119報警時間為13時29分28秒。

    3.勝瑞公司廠區消防控制主機最早反饋報警信號的時間為13時29分,顯示部位為“1層南區手動按鈕火警”;同時,上海FAS中心(城市遠程火災監控系統)監測到該公司上報第一條火警時間為13時29分16秒。

    (二)起火部位認定

    經調查,認定起火部位為主廠房一樓陽極氧化車間內的陽極1線與手動打樣線之間停用的自動退鍍線,主要依據如下:

    1.監控錄像顯示,13時25分38秒,自動退鍍線圍護擋板北側觀察窗出現火光;13時27分13秒,明火從自動退鍍線圍護擋板內竄出;13時28分24秒,陽極1線員工李鵬透過流水線圍護觀察窗發現北側自動退鍍線內發生燃燒,并用手指向自動退鍍線中部。此時陽極1線無異常。

    2.據第一發現人寧志龍、第一報警人孫偉偉、初期參與火災撲救的員工荊磊磊、李彬、李鵬、張磊等人所述,最早出現明火的位置為陽極1線與手動打樣線之間停用的自動退鍍線。

    3.經現場勘驗,主廠房一樓陽極氧化車間全部過火,二樓非挑空區域部分過火,三樓西南側部分過火,其余部位受高溫煙熏,四樓以上基本未過火。主廠房辦公區域均未過火。

    (三)起火點認定

    經調查,認定起火點為自動退鍍線圍護結構內中部空槽位偏南近地面處,主要依據如下:

    1.現場勘驗情況

    經現場勘驗,起火的自動退鍍線圍護內金屬線槽、槽體下方鋼梁支架在空槽位處變色嚴重,向東、西兩側逐漸減輕,且空槽位處下方鋼梁支架的變色痕跡呈南重北輕;自動退鍍線圍護內PP槽體基本燒毀,每個槽體僅殘存2個U型金屬支架,毗鄰空槽位東、西兩側的金屬支架均倒塌;根據倒塌順序及方向能證明槽體南側最先受火焰高溫影響。

    2.調查詢問情況

    監控錄像顯示,員工寧志龍在物流通道自西向東行走過程中發現著火,并通過自動退鍍線圍護結構的觀察窗駐足查看。經寧志龍現場指認,當時其觀察點位于自動退鍍線的中部,火焰位于自動退鍍線內中部中低位處,在其南側約2.8米。

    3.監控錄像分析

    監控錄像顯示,火災初期透過自動退鍍線觀察窗映射出的火光,投射至手動打樣線北側圍護擋板的中上部,2處火光位置的反向延長線指向自動退鍍線圍護內南側近地面處,與寧志龍現場指認的起火點部位相吻合。

    (四)起火原因認定

    1.排除電氣故障

    經調查,起火的自動退鍍線處于停用狀態,其控制電源已切斷;起火點周邊除上方有電纜橋架外,無其他電氣線路及設備;電纜橋架及電氣線路未發現故障痕跡;起火前和火災初期,陽極氧化車間內設施設備、照明燈具等均未見異常。

    2.排除物質自燃

    經調查,起火的自動退鍍線最后一次使用時間為2020年3-4月份,流水線上槽內液體均已放空并清洗。其生產工藝中曾使用的物料有硝酸、氫氰酸、氫氧化鈉、無氮中和劑等液體,均無自燃性。經現場勘驗,起火點處發現瓦楞紙(紙箱殼)、棉紗手套、棉織物、泡沫板等殘骸,與調查詢問掌握的起火點處可燃物情況一致,其數量及放置方式均無法滿足自燃條件。

    3.排除動火作業

    經調查,起火當日陽極氧化車間內無動火作業。起火建筑內唯一的改造與維修作業點系久奈公司在三樓流水線作業區,不涉及動火。作業點與起火部位水平距離約50米。起火點上方也無通向三樓的孔洞。

    4.人為火種引發火災的可能

    (1)火災前人員活動情況

    陽極氧化車間內的監控探頭視場能夠覆蓋所有進出自動退鍍線的路線。監控錄像顯示,起火當日8時至火災發生時,僅有孫偉偉、黃春生2人進出過起火的自動退鍍線。黃春生火災前最后一次進入起火的自動退鍍線的時間為12時52分,3分30秒后離開,約30分鐘后起火(當日人員進出時間如下)。

    人員進入退鍍線時間離開退鍍線時間

    黃春生9時5分18秒9時6分18秒

    9時19分39秒9時22分56秒

    12時52分43秒12時56分13秒

    孫偉偉11時55分25秒11時55分55秒

    12時0分17秒12時5分34秒

    孫偉偉、黃春生最后一次進入自動退鍍線的時間相差47分9秒。據火災前最后進入的黃春生所述,其最后一次進入自動退鍍線中部空槽位處吸煙時未見異常,黃春生吸了一半煙后,將煙蒂扔在空槽位南側地面,踩了兩腳,但未確認是否完全熄滅即離開。

    (2)現場勘驗及調查實驗情況

    經現場勘驗,起火點處發現3個打火機殘骸、1個打火機防風罩和大量煙蒂,有泡沫板以及可被煙蒂引燃的瓦楞紙(紙箱殼)、棉紗手套、棉織物等可燃物殘骸。經調查實驗,現場提取同類型物質在30分鐘內被未熄滅的煙蒂引燃并出現明火,與黃春生離開自動退鍍線至發現起火的時間基本一致。

    (3)員工違章吸煙情況

    經調查,勝瑞公司車間內禁止吸煙并設有金屬探測安檢門。部分員工通過拆除煙盒中的錫紙和打火機防風罩等手段,違規將香煙和打火機帶入車間,并擅自將包括已停用的自動退鍍線在內的隱蔽角落作為吸煙、休息點。

    (4)放火嫌疑調查情況

    經調查,黃春生系冠智公司派遣至勝瑞公司的員工,派遣合同期限為2021年3月20日至2023年3月19日,截至2021年4月20日試用期已屆滿,未發現其與勝瑞公司及其他員工之間有明顯矛盾,也未發現其家庭存在明顯矛盾。當日,黃春生最后一次離開自動退鍍線后即返回工作崗位,直至獲悉起火后與其他員工一起疏散,未發現其存在放火的主觀故意;提取起火點處燃燒殘留物,經檢驗無助燃劑成分。據此可排除放火嫌疑。

    經調查認定,起火原因為作業人員黃春生違章吸煙引發火災。

    (五)技術鑒定情況

    1.上海市公安局物證鑒定中心出具的《檢驗報告》(滬公物鑒(檢)理字〔2021〕294號),對現場提取的燃燒殘留物檢驗,顯示“未檢見汽油、煤油、柴油等常見助燃劑成分”。

    2.上海市公安局金山分局刑事科學技術研究所出具的《尸表檢驗意見書》[2021(80—87)],檢驗結論為豐晨敏等8人體表檢驗“符合在火場中被燒死”。

    3.2021年6月25日,上海市消防救援總隊完成技術調查,向事故調查組遞交《火災事故認定書》(滬金消火認字〔2021〕第0005號),起火原因為“黃春生違章吸煙引發火災”。

    (六)火災迅速擴大原因分析

    1.生產線材質燃燒熱值高、發煙量大、火勢發展迅猛。

    (1)PP和PVC材料燃燒性能

    現場提取材料送上海市建筑科學研究院檢測,PP材料氧指數為17.3,極易燃燒,燃燒熱值與汽油相當。通過單個PP槽體引燃實驗發現,其易被引燃,引燃后火勢發展迅速,火焰溫度高、煙氣濃密、燃燒熱值高,有熔融滴落現象,測得火焰最高溫度超過1100℃。PVC材料氧指數為37.2,具有一定的阻燃性能。

    檢材氧指數

    (%)煙密度

    等級燃燒熱值(MJ/kg)

    廢氣處理管道(PP)17.34746.1

    槽體(PP)17.55046.6

    圍護板材(PVC)37.26410.1

    汽油(參考物)//46.1

    (2)PP和PVC材料總量

    勝瑞公司為滿足環保要求,其生產線設有PP材質的廢氣處理管道、槽體,以及PVC材質的全封閉圍護結構(高4至5米)。據估算,一樓陽極氧化車間內PP和PVC材料的總質量達190噸左右。

    2.初期火災蔓延過程分析

    當地面可燃物被煙蒂引燃后,火焰及高溫直接作用于PP槽體和PVC圍護。PP槽體高1.2米且架空設置,空氣補充條件良好,四周高位又有PP廢氣處理管道和PVC圍護,燃燒產生的熱對流、熱輻射相互作用、疊加,使起火部位處很快形成立體燃燒并快速向四周蔓延,短時間內在陽極氧化車間形成大面積的猛烈燃燒。監控錄像顯示,13時25分38秒,自動退鍍線圍護擋板北側觀察窗出現火光;5分鐘后,明火竄出圍護;7分鐘后,自動退鍍線中部上下已全面燃燒;13分鐘后,建筑東側外圍廢氣處理裝置出現明顯煙霧;26分鐘后,廢氣處理裝置處出現明火。

    (七)火勢突變,現場救援受阻

    1.搜救路線曲折

    勝瑞公司三樓南側、東側大部分外窗被巖棉夾心彩鋼板遮擋,分隔出多個功能區,內部通道轉角、分叉較多,加之濃煙不斷涌入,能見度逐漸降低?;馂膿錅绾?,沿著第3搜救組鋪設的發光導向繩路徑查看,搜救路線曲折。搜救人員所攜帶的長度約150米的發光導向繩已完全釋放,發光導向繩空卷盤距離4名久奈公司被困人員遇難地仍有10米距離。

    2.高溫煙氣發展迅猛

    因生產工藝需要,陽極氧化車間二樓挑空區域的西南部位樓板有7處開孔。其中,2處為升降梯開孔,2處為上下掛傳輸帶開孔,3處為廢棄的開孔,開孔尺寸最大為6.6米×1.3米,最小為2.2米×1.3米。開孔處均有圍護或金屬板覆蓋?;馂脑缙谝粯歉邷責煔馔ㄟ^孔洞向三樓緩慢滲透、蔓延。隨著火勢發展,圍護、覆蓋物被燒毀或者變形,高溫煙氣向三樓加速擴散,三樓空間快速充煙。

    3.火勢突變

    火災撲滅后,在三樓混凝土樓板發現9處爆裂孔洞,發光導向繩途徑區域附近有5處,最大一處約3.4米×2.4米。按照我國建筑規范,混凝土樓板耐火極限為1.5小時。15時5分,第3搜救小組發現被困人員時,距離起火時間已超過1.5小時,局部混凝土樓板完整性喪失,出現上下貫通的爆裂孔洞?;鹧婕案邷責煔鈴谋芽锥创罅坑咳?,封鎖了撤退道路,導致2名消防救援人員、2名企業引導人員、4名被困人員均未能安全撤離。

    五、事故發生的原因和暴露的問題

    (一)直接原因

    經調查認定,事故的直接原因為作業人員黃春生在車間內違章吸煙,引燃周邊雜物并擴大成災。

    (二)間接原因

    1.勝瑞公司

    (1)消防安全管理職責不明確、制度不落實。企業未依法設立消防安全責任人[②],未制定消防控制室管理制度;消防安全管理人員未履行工作職責,防火巡查流于形式;隱患排查制度不落實,日常檢查存在弄虛作假現象;防火管理制度形同虛設,管理人員對員工違章吸煙問題失查漏管,車間內長期存在違章吸煙現象;火災發生后,未按應急預案要求,切斷了主廠房除應急照明外的各路電源,導致消防設施未能有效發揮作用。

    (2)消防控制室工作人員嚴重失職。消防控制室未落實值班值守制度,僅有一名持證人員上崗[③];發生火災時,值班人員未立即確認火災,未撥打報警電話,未將火災報警聯動控制開關轉入自動狀態;消防控制室值班記錄存在他人代簽現象。

    (3)保安服務承包合同內容違反相關規定。所簽訂的保安服務承包合同內容違反《消防控制室通用技術要求》(GB25596-2010),約定的消防控制室值班人員職責不符合相關規定。

    (4)對外來作業人員失控漏管。未落實外來人員進廠作業制度,未按規定進行身份核實;未對外來人員開展必要的安全教育;作業期間未按公司管理規定落實人員陪同。

    (5)對承包單位安全生產工作統一協調、管理不力。將生產經營項目發包給其他單位時,未與承包單位簽訂專門的安全生產管理協議,也未在合同中約定各自的安全生產管理職責。

    2.久奈公司

    未制定公司安全生產規章制度;聘用的臨時人員冒用證件進入勝瑞公司作業;未對作業人員進行必要的安全生產教育和培訓;未與發包方簽訂安全生產管理協議,也未在合同中約定各自的安全生產管理職責。

    3.金海公司

    所簽訂的保安服務承包合同條款違反《消防控制室通用技術要求》(GB25596-2010);派駐值班人員嚴重失職,應急處置不當,造成火災迅速擴大和蔓延。

    (三)相關監管問題

    1.亭林鎮人民政府

    (1)亭林鎮人民政府履行消防安全和安全生產職責不力。落實消防安全和安全生產責任制不到位;對承擔安全監管職能的部門履職考核制度不完善,內部監督不嚴密。

    (2)亭林鎮人民政府專項治理工作不力。貫徹落實《金山區安全生產專項整治三年行動實施方案》不到位,推進落實不系統;未針對廠房倉庫消防安全綜合治理工作制定專門檢查計劃,未編制問題隱患和整改責任清單。

    (3)亭林鎮人民政府對企業安全檢查流于形式,未形成閉環,存在“寬松軟”現象。2020年對勝瑞公司開展2次安全檢查中,檢查人員未按規定填寫《告知單》,也未進入生產現場進行安全檢查。

    2.金山區消防救援支隊

    金山區消防救援支隊在貫徹落實《金山區安全生產專項整治三年行動實施方案》中,未有效履行指導、協調亭林鎮開展廠房倉庫消防安全綜合治理工作;指導轄區內電鍍企業開展火災風險辨識重視不夠;檢查中未能發現企業未依法設立消防安全責任人。

    3.金山區生態環境局

    金山區生態環境局監督檢查不到位,未發現勝瑞公司車間內新增的陽極氧化5、6線環境保護設施未經試生產和竣工驗收審批、違規投入生產的違法行為;對企業環保設備設施的消防安全因素重視不夠。

    4.其他行業管理部門

    事故調查組調查了金山區建設和管理委員會對勝瑞公司建筑物的行政許可、執法監督情況,金山區應急管理局對勝瑞公司“雙隨機”監督檢查工作開展情況,未發現履職不當的情形。

    六、事故責任認定及處理建議

    (一)對事故責任人員的認定及處理建議

    1. 建議移交司法機關處理人員(11人)

    (1)黃春生,勝瑞公司陽極車間生產線作業人員(勞動關系:冠智公司),從事車間內半成品及成品的運送。違章吸煙涉嫌引發火災。對事故發生負有直接責任。

    (2)王渭華,勝瑞公司環安部副經理(勞動關系:日銘公司),負責環安部門日常消防、環保、安全生產、防火檢查等工作。作為勝瑞公司消防安全的管理負責人,未能切實履行消防安全管理職責,消防安全管理不力。對事故發生負有直接管理責任。

    (3)金磊,勝瑞公司環安部職業安全課課長(勞動關系:日銘公司),負責廠區消防、環保、檢測、安全評估、安全標準化督導及稽查工作。對作業現場長期存在的火災隱患疏于管控,得知其負責管理的生產車間有違章吸煙等火災隱患后,未能引起重視并及時落實整改措施,對事故發生負有直接管理責任。

    (4)朱俊,勝瑞公司環安部環保系統課副課長(勞動關系:日銘公司),與金磊在管理職能上互有交叉且共同承擔管理職能,負責廠區消防、環保、檢測、安全評估、安全標準化督導及稽查工作。對作業現場長期存在的火災隱患疏于管控,得知其負責管理的生產車間有違章吸煙等火災隱患后,未能引起重視并及時落實整改措施,對事故發生負有直接管理責任。

    (5)龍彬圣,勝瑞公司環安部職業安全課助理管理師(勞動關系:勝瑞公司),協助落實廠區消防安全、火災隱患排查整改、職工個人安全防護、防火巡查記錄等工作。對已發現的火災隱患及整改意見未落實。對事故發生負有直接管理責任。

    (6)程鵬,勝瑞公司環安部職業安全課課員(勞動關系:日銘公司),負責廠區消防工作巡查。日常消防巡查工作不到位,未能及時履職并制止違章吸煙現象。對事故發生負有直接管理責任。

    (7)王洋,勝瑞公司總務部助理管理師(勞動關系:日銘公司),負責管理外包保安、綠化等工作。未按合同要求審核外包保安人員資質,明知消防控制室有資質保安存在日常缺崗情況,虛設保安人員應對消防檢查,默認無資質人員上崗作業。對事故發生負有直接管理責任。

    (8)黃平,金海公司亭林招商主管(勞動關系:金海公司),負責向勝瑞公司派遣保安(包括消防控制室值班人員)。未安排符合資質人員從事消防控制室值班工作。對事故發生負有直接管理責任。

    (9)王年普,金海公司保安(兼職,無勞動合同),持有建(構)筑物消防設施操作員4級證書,事故發生當日受金海公司委派,負責勝瑞公司消防控制室值守。嚴重失職,未按照規定實施消防控制室值班應急程序,應急處置不當。對事故發生負有直接責任。

    (10)楊美娟,勝瑞公司總務部后勤服務課課長(勞動關系:日銘公司),負責管理外包保安、綠化、廠區稽核。未認真審核保安服務承包合同;未按合同要求對外包人員資質進行審核和監督,默認無資質人員上崗作業,將外包事宜轉交下屬后放任不管。對事故發生負有直接管理責任。

    (11)李順財(臺灣),立鎧公司環安中心(環安處)協理(勞動關系:立鎧公司),全面負責勝瑞公司消防、安全、環保工作。未能切實履行消防安全管理職責,消防安全管理不力。對事故發生負有直接管理責任。

    2. 建議行政處罰人員(2人)

    (12)李斌,勝瑞公司法定代表人。督促、檢查本單位消防和安全生產工作不力,未能及時消除火災隱患。對事故發生負有領導責任。

    (13)程晉凱,久奈公司法定代表人。督促、檢查本單位安全生產工作不力;未組織制定本單位安全生產規章制度;未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃。對事故發生負有領導責任。

    建議上海市應急管理局對李斌、程晉凱依據相關法律法規[④]給予行政處罰。

    3. 建議問責處理人員(6人)

    (14)王世敏,中共黨員,亭林鎮人民政府鎮黨委副書記、鎮長。負責亭林鎮政府全面工作。履行消防安全和安全生產職責不力;貫徹落實《金山區安全生產專項整治三年行動實施方案》不到位,推進落實不系統。對事故發生負有領導責任,建議予以問責處理。

    (15)楊連杰,中共黨員,亭林鎮人民政府副鎮長,分管鎮綜合經濟、工業、商務、科技、安全、消防等工作。落實消防安全和安全生產責任制不到位;對承擔安全監管職能的部門履職考核制度不完善,內部監督不嚴密;貫徹落實《金山區安全生產專項整治三年行動實施方案》不到位,未督促制定針對廠房倉庫消防安全綜合治理工作的檢查計劃,未督促編制問題隱患和整改責任清單。對事故發生負有領導責任,建議予以問責處理。

    (16)喬國強,中共黨員,亭林鎮城市運行綜合辦公室主任,負責鎮應急管理、安全生產、城市運行安全、食品和藥品安全管理、重點工作推進等工作。履行消防安全和安全生產職責不力;落實消防安全和安全生產責任制不到位;未針對廠房倉庫消防安全綜合治理工作制定專門檢查計劃,未編制問題隱患和整改責任清單;內部監督不嚴密,對檢查人員未依規履職情況失察失管。對事故發生負有管理責任,建議予以問責處理。

    (17)姜誠,群眾,亭林鎮城市運行應急管理中心檢查人員。負責東部片區(勝瑞公司所在片區)安全監管工作。安全檢查流于形式,未形成閉環。2020年對勝瑞公司開展2次安全檢查中,未按規定填寫《告知單》,也未進入生產現場進行安全檢查。對事故發生負有管理責任,建議予以問責處理。

    (18)張銘,中共黨員,金山區消防救援支隊防火監督二科助理工程師,負責指導亭林鎮消防安全工作,未有效履行指導、協調亭林鎮開展廠房倉庫消防安全綜合治理工作,指導轄區內電鍍企業開展火災風險辨識存在不足,檢查中未能發現企業未依法設立消防安全責任人。對事故發生負有管理責任,建議予以問責處理。

    (19)張阿毛,群眾,金山區生態環境局執法大隊一中隊中隊長,承擔轄區內生態環境保護執法職責,依法開展生態保護等方面的日常監督檢查。在2015年1月至2017年9月期間,對勝瑞公司多次開展現場監督檢查,未發現該公司車間內新增的陽極氧化5、6線環境保護設施未經試生產和竣工驗收審批、違規投入生產的違法行為,負有監管不到位的責任。對事故發生負有管理責任,建議予以問責處理。

    對上述6人問責處理的相關材料移送市紀委監委。

    4. 建議企業依據相關規定處理人員(10人)

    (20)王運財,勝瑞公司生產中心檢包課課長(勞動關系:勝瑞公司),負責對區域內作業人員進行安全培訓及巡線工作,檢查并制止員工違章行為。未能及時發現并制止作業人員違章吸煙。對事故發生負有管理責任。

    (21)李彬,勝瑞公司生產中心陽極一課課長(勞動關系:勝瑞公司),負責陽極一課區域內產線現場的巡查、管理。未能及時發現并消除自動退鍍線現場長期存在的火災隱患。對事故發生負有管理責任。

    (22)王應斌,勝瑞公司生產中心陽極部經理(勞動關系:勝瑞公司),負責陽極部區域生產現場的日常管控。未能督促下屬管理人員及時發現火災隱患,發現并制止作業人員違章吸煙。對事故發生負有管理責任。

    (23)鐘云,勝瑞公司生產中心制造處資深經理(勞動關系:日銘公司),負責包括陽極部在內的多個區域的管理工作。未能有效督促陽極部管理人員履行消防和安全生產管理職責。對事故發生負有管理責任。

    (24)黃玉銘(臺灣),勝瑞公司副總經理(勞動關系:立鎧公司)。對分管產線內各級管理人員履職不力的情況失管失察。對事故發生負有管理責任。

    (25)王志印,勝瑞公司生產中心裝飾一課班組長(勞動關系:勝瑞公司),事故發生前負責三樓檢驗流水線改造現場配合工作。未落實勝瑞公司的承包(供應)商進廠作業管理制度。對事故發生負有管理責任。

    (26)劉金童,勝瑞公司生產中心檢驗課課長(勞動關系:勝瑞公司),負責三樓檢驗流水線管理工作。未督促落實勝瑞公司的承包(供應)商進廠作業管理制度。對事故發生負有管理責任。

    (27)吳香香,日沛公司總務部后勤服務課高級管理師(勞動關系:日沛公司),具體承辦采購金海公司保安服務承包工作。承辦的保安服務承包合同內容違反相關規定。對事故發生負有管理責任。

    (28)馬麗,日沛公司總務部經理(勞動關系:日沛公司),負責與金海公司簽訂保安服務承包合同的審核工作。對保安服務承包合同審核把關不嚴。對事故發生負有管理責任。

    (29)劉書宏(臺灣),勝瑞公司法務主管(勞動關系:立鎧公司),負責與金海公司簽訂保安服務承包合同的法律審核工作。對保安服務承包合同內容合規性審核把關不嚴。對事故發生負有管理責任。

    建議勝瑞公司及其上級公司對上述10人依據企業管理規定給予處理,處理結果報上海市應急管理局。

    (二)對事故責任單位的認定及處理建議

    1.勝瑞公司

    企業消防安全管理職責不明確、制度不落實。保安服務承包合同內容違反相關規定。對承包單位安全生產工作統一協調、管理不力,對外來作業人員失控漏管。將生產經營項目發包給其他單位時,未與承包單位簽訂專門的安全生產管理協議,也未在合同中約定各自的安全生產管理職責。對事故發生負有責任。

    2.久奈公司

    未制定公司安全生產規章制度。聘用的臨時人員冒用證件進入勝瑞公司作業。未對作業人員進行必要的安全生產教育和培訓。未與發包方簽訂安全生產管理協議,也未在合同中約定各自的安全生產管理職責。對事故發生負有責任。

    建議上海市應急管理局依據相關法律法規對勝瑞公司、久奈公司給予行政處罰[⑤]。

    3.金海公司

    所簽訂的保安服務承包合同條款違反《消防控制室通用技術要求》(GB25596-2010);派駐值班人員嚴重失職,應急處置不當,造成火災迅速擴大和蔓延。

    建議公安機關依據相關法律法規對金海公司給予處理。

    (三)其他處理建議

    事故暴露出地方政府和有關部門日常安全監管不力,執法“寬松軟”,對企業長期存在的風險隱患漏管失察。

    1.建議亭林鎮人民政府向金山區人民政府作出書面檢查。

    2.建議金山區消防救援支隊向金山區人民政府、市消防救援總隊作出書面檢查。

    3.建議金山區生態環境局向金山區人民政府作出書面檢查。

    七、事故防范和整改措施

    (一)落實企業安全生產和消防安全主體責任

    各類企業要全面履行安全生產和消防安全職責,嚴格按照有關法律法規和標準要求,設置安全管理機構,明確各級、各崗位消防安全責任人及其職責,制定完善消防安全制度、消防安全操作規程、滅火和應急疏散預案,強化從業人員安全教育培訓和演練,定期開展防火巡查、檢查,及時消除火災隱患。針對事故所暴露出來的問題,企業要認真排查并整改火源管理過程中存在的漏洞,嚴格按照《消防控制室通用技術要求》落實值班值守和應急處置工作,強化臨時進場作業人員安全教育、核查、監護等措施,對涉及工藝改造或新增設施設備的要依法履行申報手續。

    (二)加強政府對安全生產和消防工作的領導

    金山區各級政府和部門要認真貫徹《上海市黨政領導干部安全生產責任制實施細則》《上海市消防安全責任制實施辦法》,明確政府和部門在安全生產和消防工作中的職責,健全完善風險評估、巡查督導、約談警示、掛牌督辦等制度,將消防工作成效納入各級黨政領導干部績效考核范疇。要扎實推進安全生產專項整治三年行動,強力攻堅廠房倉庫消防安全專項整治,建立完善問題隱患、整改措施、制度標準“三項清單”,切實從根本上消除事故隱患。要貫徹落實《關于加強基層消防安全綜合治理工作的指導意見》,明確街鎮消防安全管理的專責部門和人員,鼓勵通過政府購買服務的形式加強消防安全管理,配齊配強監管力量。要針對區域特點,統籌加強消防救援隊伍裝備和專業攻堅力量建設。

    (三)強化安全風險辨識和部門監管

    金山區各職能部門要堅持“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”總體要求,在各自職責范圍內依法依規做好本行業、本系統的消防安全工作。要組建各行業領域的專家團隊和工作組,對酸洗、堿洗工藝流程以及使用新工藝、新材料的企業開展風險辨識工作。要建立風險研判會商和聯動執法協作機制,在規劃建設、產業準入、行政許可、監督管理過程中充分考慮消防安全因素,滿足有關消防安全性能和要求。要加大監督執法力度,部署開展行業消防安全綜合治理,對具有較大火災危險的企業,要提高安全設防等級。

    (四)普及消防安全宣傳教育

    各級政府和相關部門要充分發揮傳統媒體和新媒體作用,針對性開展消防安全知識宣傳普及和火災事故典型案例警示教育,宣傳火災報警、初期火災撲救和火場自救逃生知識,提高社會公眾消防安全意識和逃生自救能力。要督促企業加強全員崗位安全管理和應急技能培訓,提升員工檢查消除火災隱患和第一時間先期處置火災險情的應急能力。要加大輿論宣傳和監督力度,發動群眾群防群治,及時舉報和曝光重大火災隱患,督促企業切實履行社會責任和落實消防安全主體責任。

    勝瑞電子科技(上海)有限公司“4·22”較大生產經營性火災事故調查組

    2021年8月25日

    [①] 日騰電腦配件(上海有限公司)類型:有限責任公司(外國法人獨資);法定代表人:程琪方;住所:上海市松江區茸華路1168號;經營范圍:從事電子領域內技術開發,技術咨詢,技術服務等。

    [②] 《中華人民共和國消防法》第十六條第二款:“單位的主要負責人是本單位的消防安全責任人”

    [③] 《消防控制室通用技術要求》(GB25506-2010)“4.2.1消防控制管理室應符合下列要求:a) 應實行每日24h專人值班制度,每班不應少于2人,值班人員應持有消防控制室操作職業資格證書;”

    [④] 依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定,發生較大事故的,處上一年年收入百分之四十的罰款。

    [⑤] 《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項“發生較大事故的,處五十萬元以上一百萬元以下的罰款;” 《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條第二項“造成6人以上10人以下死亡…,處70萬元以上100萬元以下的罰款?!?/span>



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